平成29年 婚カツパーティー「出逢いのレシピ」」(vol.11) 申込フォーム

平成29年 婚カツパーティー「出逢いのレシピ」」(vol.11) 申込フォーム

平成29年11月3日(金・祝)開催のカップリング婚カツパーティー「出逢いのレシピ 〜Be Happy〜」のお申し込みです。
※入力内容が不明な場合は参加資格を得られない場合がございますのでお間違いのないようお願い致します。
※複数でのご参加の場合でも個別にお申し込みをお願い致します。
※締め切りは10/20(金)PM11:45です。先着順ですので、お早めにご登録下さい。ただし、上三川町在住在勤者が優先となります。

下のフォームに必要事項をご記入の上、最下段の「確認画面へ」をクリックしてください。
印の項目は、必須項目です。必ずご記入ください。

Q1. 郵便番号

入力頂いた郵便番号、住所地に当日の入場許可証等を郵送いたしますので正確に入力してください。

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Q2. 都道府県

入力頂いた郵便番号、住所地に当日の入場許可証等を郵送いたしますので正確に選択してください。

Q3. 住所

入力頂いた郵便番号、住所地に当日の入場許可証等を郵送いたしますので正確に入力してください。

Q4. 住所2

アパート、マンション等の名前や部屋番号等を入力する際にお使いください。

Q5. 氏名

《氏(スペース)名》でご記入ください。

Q6. ふりがな

《し(スペース)めい》でご記入ください。

Q7. 年齢

当日の年齢を選択して下さい。

Q8. 性別

参加者の性別を選択してください。

Q9. ご職業

レクリエーション保険加入の際に必要となりますので、必ず入力して下さい。

Q10. ご連絡先(携帯電話番号)

一般電話の番号をご入力の方は受付から除外させていただきます。携帯電話をお持ちでない方は【000-0000-0000】と入力し、その他の連絡先を必ず入力して下さい。その他の連絡先も入力がない場合も受付から除外させて頂きます。

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Q11. ご連絡先(Eメール)※携帯電話のメールアドレス可。

お持ちでない方は【なし】と入力して下さい。

Q12. ご連絡先(固定電話番号)

必須入力項目ではありません。

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Q13. 紹介者

今回のイベントをどこでお知りになりましたか。

上三川町商工会青年部員の紹介 上三川町広報 《広報かみのかわ》 チラシ・ポスター 商工会HP 栃ナビ とちぎ未来クラブ フェイスブック 新聞 その他

Q14. 紹介者(その他)記入欄

紹介者の項目を【その他】に入力した方にお聞きします。

Q15. 諸連絡(コメント)

ご不明な点等がございましたら、入力して下さい。

Q16. 本人同意欄

この度の「出逢いのレシピ」に参加するにあたり事故・トラブル等に関する一切の責任は主催者ほか運営に関わる全ての団体・個人にご迷惑はお掛けいたしません。

同意します

お預かりした情報は上三川町商工会青年部で管理し、他の目的で使用することは一切ございません。